医療費支給申請書兼請求書（重度障害者、ひとり親家庭等、乳児・幼児等医療費助成対象者）
医療費支給申請書兼請求書（PDF形式 323.2KB）
支払った医療費の請求方法
保険診療による医療費の自己負担分を支払った場合には、次の請求に必要なものを持参のうえ、請求のできる窓口で請求手続きをしてください（郵送可）。後日、振込みにて医療費を返金します。
請求に必要なもの
- 医療証
- 健康保険証
- 印鑑（認め印可）
- 預金通帳など振込先のわかるもの
- 領収書原本（下記「領収書等についての注意事項」をよくお読みください。）
- 健康保険からの高額療養費、附加給付金支給決定通知書（支給該当の場合）
請求のできる窓口
- 地域医療課 医療給付担当（市役所本館1階）
（郵送可）郵送先：〒252-5277 相模原市中央区中央2-11-15 - 緑こども家庭相談課（シティ・プラザはしもと5階）
- 中央こども家庭相談課（ウェルネスさがみはら1階）
- 南こども家庭相談課（南保健福祉センター3階）
- 城山保健福祉課（城山保健福祉センター1階）
- 津久井保健福祉課（津久井総合事務所第2別館1階）
- 相模湖保健福祉課（相模湖総合事務所2階）
- 藤野保健福祉課（藤野総合事務所本館2階）
- 緑区役所 区民課（シティ・プラザはしもと5階）
- 南区役所 区民課（市南区合同庁舎1階）
- 大沢まちづくりセンター
- 城山まちづくりセンター
- 大野北まちづくりセンター
- 田名まちづくりセンター
- 上溝まちづくりセンター
- 大野中まちづくりセンター
- 麻溝まちづくりセンター
- 新磯まちづくりセンター
- 相模台まちづくりセンター
- 相武台まちづくりセンター
- 東林まちづくりセンター
- 串川出張所
- 鳥屋出張所
- 青野原出張所
- 青根出張所
領収書等についての注意事項
- 領収書は「受診者氏名」「保険点数」「診療日」「金額」が記載されているものが必要です。
記載がない場合は、医療費を返金できないことや返金までに4か月以上かかる場合がありますので、医療機関や薬局にて必ず記載してもらってください。 - 領収書や決定通知書の返却を希望する場合は、原本の他にコピーを提出してください。原本は助成手続き後にお返しします。
ただし、全額が助成対象となる領収書原本はお返しできません。
その他請求についての注意事項
- 時効は診療月の翌月から2年間です。
- 最低1か月分をまとめて請求してください。
- 高額療養費・家族療養附加給付金の支給対象となる場合は、加入している健康保険から支給を受けた後に市へ請求してください。
コルセット代（補装具代）など10割の医療費を支払った場合
加入している健康保険が保険適用とした場合に、自己負担分を返金しますので、加入している健康保険から支給を受けた後に市へ請求してください。
請求には、上記の請求に必要なものの他に「健康保険からの支給決定通知書」「健康保険に提出した書類の写し」が必要になります。
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